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委托书范本

委托书

兹因患者XXX因 □工作关系 □重 病 □路途遥远 □出 国

确实无法亲自办理病历资料申请,特委托:XXX代为向贵院申办,申办资料项目范围为:

以供----之用。

此 致 医院

委托人: (签章)身份证号:

户籍地:

受委托人: 身份证号:

户籍地:

电 话:(1) (2)

年 月 日

委托人证件影印本 受托人证件影印本

法律委托书

委托人:

受托人:

现委托受托人在我与————因————纠纷一案中,作为诉讼代理人参加诉讼。

代理权限为:(代为陈述事实,参加辩论,代为承认、放弃或者变更诉讼请求,进行调解与和解,提起反诉或者上诉)

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