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工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表

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家庭地址
 
住宅
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直系
亲属
情况
姓名
性别
出生年月
与伤亡
者关系
工作单位或家庭住址
职业
每月工资收入
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
工伤保险费
拨付银行
 
帐号
 
职工
所在
单位
意见
                 (盖章)
          
主管
部门
意见
               (盖章)
          
住院医疗费及伤残评定等级
一、 住院、门诊医疗费:            元。   (附医药费单        张)
 
二、 伤残评定级数:         )级。
核定伤亡待遇及其它费用
伤残待遇
一次性支付
医疗费
× 70% =   
死亡待遇
一次性支付
抚恤金    个月
残废
补助金
×    个月 =   
丧葬费    个月
每月

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